姓名

性别

出生年月

职称

工作部门

职务

配偶情况

姓名

工作单位

年收入情况

直供养人员情况

姓名

关系

年龄

年赡养费用

08年住院、

治疗总费用

公费医疗开支

自费开支

具体困难情况

学院或部门

工会审核意见

                 分工会主席（签名）：                        

                                 年  月   日（公章）                           

校工会

意  见

主  席（签名）：

                             年   月   日（公章）

备  注