姓名

性别

出生年月

入会

时间

工作

部门

职务（职称）

申请

项目

大病重病

医疗补助

突发意外事

故困难补助

家庭成员情况

与本人关系

姓  名

年龄

工作（学习）单位

备  注

申

请

理

由

申

请

理

由

申请人（签名）： 

年  月  日

申请人所在分工会初审意见

分工会主席（签名）：                        

 年  月   日（公章）

校教职工互助会意见

主  任（签名）：                                  

                                        年  月   日  

备

注